Миелодиспластические синдромы

 Авторы:  А. В. Кохно, Е.Н. Паровичникова, Е.А. Михайлова, В.Г. Савченко   (адаптация книги  Программное лечение заболеваний системы крови: Сборник алгоритмов диагностики и протоколов лечения заболеваний системы крови / Под ред. В. Г. Савченко. — М.: Практика, 2012. — 1056 с.)   


Введение

Дифференциальная диагностика цитопенических синдромов исклю чительно сложна, но вместе с тем очевидно, что без установления преци зионного диагноза и понимания хотя бы некоторых механизмов патоге неза невозможен и выбор адекватной терапии.

В 1982 г. на основании анализа морфологических особенностей кро ветворения, наличия или отсутствия бластных клеток и течения болезни была выделена группа заболеваний — миелодиспластические синдромы (МДС), объединенных такими общими признаками, как цитопениче ский синдром, наличие дисмиелопоэза и высокая частота трансформа ции в острый лейкоз (≈ 30%). Основным симптомом при этих заболева ниях является анемия, рефрактерная к стандартной терапии препарата ми железа, фолиевой кислотой и витамином В12. Позднее, в 2000 г., Все мирной организацией здравоохранения (ВОЗ) была пересмотрена ранее созданная классификация FAB миелодиспластических синдромов с уче том особенностей патогенеза, клинической картины и ответа на терапию и выделены восемь клинических форм.

При гистологическом исследовании трепанобиоптатов у больных МДС чаще всего выявляют нормо или гиперклеточный костный мозг и только в 10—15% случаев обнаруживается гипоплазия кроветворной ткани.

МДС — клональное заболевание системы кроветворения, характери зующееся неэффективным гемопоэзом, в основе которого лежит ускоре ние запрограммированной клеточной гибели — апоптоза [1]. У больных МДС также отмечаются повышение пролиферативной активности кле ток костного мозга, изменение микроокружения, усиление ангиогенеза и активация Тлимфоцитов CD8+. Как и при всех онкологических забо леваниях, в патогенезе миелодисплазии важную роль играет гипермети лирование ДНК в опухолевых клетках. Однако определить ведущий ме ханизм в развитии МДС очень сложно, и поэтому терапевтические под ходы в этой группе больных столь разнообразны.

При выборе терапии учитываются многие параметры: возраст паци ента, вариант заболевания, наличие хромосомных аномалий, гистологи ческие особенности кроветворения, длительность болезни, соматиче ский статус и наличие HLAсовместимого донора.

Попытки унифицировать подходы к терапии МДС способствовали созданию в 1997 г. шкалы IPSS (International Prognostic Scoring Sistem), предназначенной для оценки предполагаемой продолжительности жиз ни больных и вероятности трансформации в острый лейкоз (табл. 1) [2]. Были выделены три значимых параметра: цитопенический синдром, ко личество бластных клеток в костном мозге и особенности кариотипа.

На основании принадлежности к группам риска в клиниках Европы и США определяют терапевтическую тактику.

Диагноз МДС — диагноз исключения, особенно в случаях без увели чения процента бластных клеток. Проведение дифференциальной диаг ностики МДС с другими заболеваниями, протекающими с миелодиспла зией, требует более полного и тщательного обследования пациента. Так тику терапии можно определить после динамического наблюдения и по вторных обследований.

Ввиду гетерогенности группы заболеваний МДС подходы к терапии многообразны. В настоящее время можно выделить несколько терапев тических направлений:

I. Адекватная сопроводительная терапия.

1. Заместительная терапия компонентами крови.

2. Хелаторная терапия.

3. Антимикробная терапия.II. Специальная терапия.

А. Высокодозная химиотерапия.

1. Трансплантация аллогенного костного мозга (ТКМ) либо стволо вых кроветворных клеток (ТСКК) крови от родственного или не родственного донора.

2. Интенсивная полихимиотерапия.Б. Эпигенетическая терапия.

В. Неинтенсивная химиотерапия.

Г. Антиапоптотическая терапия.

1. Противовоспалительная терапия.

2. Дифференцирующие агенты.

3. Гемопоэтические ростовые факторы.Д. Иммуносупрессивная терапия.

Е. Иммуномодулирующая и антиангиогенная терапия.

На протяжении болезни у одного пациента могут применяться им муносупрессивная, эпигенетическая, цитостатическая и, конечно же, сопроводительная терапия. Адекватная сопроводительная терапия имеет большое значение. В 80—90% случаев у больных выявляется ане мия, а у 75—90% из них развивается зависимость от трансфузий донор ских эритроцитов. Трансфузионная терапия помимо высокой вероят ности инфицирования трансмиссивными инфекциями (вирусные ге патиты, ЦМВ, ВЭБ) и аллосенсибилизации сопряжена с развитием вторичного гемохроматоза. Железо, поступающее в организм вследст вие трансфузий, накапливается преимущественно в печени, селезенке, сердце, органах эндокринной системы и коже. Фиброз портальных трактов развивается в течение 2 лет от начала трансфузионной терапии [5], поражение сердца — аритмии и хроническая сердечная недостаточ ность — после 75 трансфузий донорских эритроцитов [6, 7], поражение одного из органов эндокринной системы — при уровне ферритина вы ше 3600 нг/л [8].

Поскольку число больных, которым проводится только заместитель ная терапия эритроцитами, велико, равно как и число больных, которым до момента достижения положительного ответа на терапию необходима коррекция анемии, стало очевидным, что необходимо проведение хела торной терапии. Было показано, что у больных, которым проводится хе латорная терапия, медиана выживаемости увеличивается до 160 месяцев (по сравнению с 40 месяцами в ее отсутствие) [9]. Хелаторная терапия способствует также повышению показателей периферической крови и снижению зависимости от гемотрансфузий [10]. Поэтому в настоящее время сопроводительная терапия включает в себя не только трансфузии компонентов крови, но и обязательно хелаторную терапию.

Как было сказано выше, основная проблема больных МДС, которая требует повышенного внимания, — это анемия. Одним из методов ее коррекции является терапия препаратами эритропоэтина (ЭПО). Кон центрации эндогенного эритропоэтина (эЭПО) в сыворотке у больных рефрактерными анемиями широко варьируют. Выявлена обратная кор реляция между уровнем эндогенного ЭПО и тяжестью анемии [11]. Ис пользование ЭПО у больных рефрактерными анемиями с заведомо вы соким уровнем эЭПО предполагает, что очень высокие, искусственно созданные концентрации ЭПО смогут улучшить дифференцировку и со зревание эритроидных предшественников.

Терапия ЭПО в общей группе больных МДС эффективна лишь в 15—30% случаев, однако ее эффективность возрастает до 40—70%, если ЭПО используется по показаниям [12—14]. Были определены следую щие параметры, которые позволяют прогнозировать эффективность ЭПО: уровень эндогенного ЭПО ниже 500 ед/мл для больных рефрактер ными анемиями с кольцевыми сидеробластами (РАКС) и ниже 200 ед/мл для всех остальных, трансфузии донорских эритроцитов менее 2 доз в месяц и процент бластных клеток в костном мозге менее 5%.

В литературе приведены факты, свидетельствующие о синергическом действии ЭПО и ГКСФ. Сочетанная терапия ЭПО и ГКСФ эффектив на в 40% случаев, чаще — у пациентов с РАКС (52%) [15, 16]. У больных, у которых терапия ЭПО оказалась эффективной, вероятность трансфор мации в острый лейкоз была достоверно ниже, чем у пациентов без отве та на ЭПО, а общая продолжительность жизни — достоверно выше:

53 месяца против 23 (Р = 0,009) [17].

В многочисленных исследованиях анализировались различные режи мы введения препаратов ЭПО (эпоэтин альфа, эпоэтин бета, дарбэпо этин альфа), а также продолжительность терапии [18—20]. Итогами ис следований стало обновление рекомендаций Американской ассоциации гематологов и онкологов от 2007 г. по использованию препаратов ЭПО у онкологических пациентов [21]. В ноябре 2007 г. состоялось совещание экспертного совета ведущих российских специалистов по использова нию эритропоэзстимулирующих препаратов в онкологии, резолюция ко торого опубликована в журнале «Клиническая онкогематология» [22]. Эти рекомендации и представлены ниже.

Использование препаратов ЭПО рекомендовано пациентам МДС, у которых:

уровень гемоглобина < 100 г/л; уровень эндогенного ЭПО ниже 200 ед/мл (возможно при уровне ни же 500 ед/мл); низкая или промежуточная 1 группа риска по IPSS; частота трансфузий не превышает 2 раз в месяц.Данные рекомендации даны с учетом наибольшей вероятности ответа на терапию ЭПО, однако применение этих препаратов в качестве сопро водительной терапии у больных МДС может быть расширено. В связи с усиленным апоптозом костномозговых элементов, а также возможным вовлечением в патогенез МДС иммунокомпетентных клеток в терапии этих заболеваний нашел применение циклоспорин — препа рат, обладающий иммуносупрессивным эффектом и ингибирующим влиянием на апоптоз [23], а также оказывающий стимулирующее дейст вие на пролиферативную активность клеток костного мозга [24, 25]. Эф фективность терапии циклоспорином у больных МДС составляет 53—83% [26, 27]. Исследование эффективности применения циклоспорина у больных МДС позволило выделить группу пациентов, у которых иммуносупрес сия наиболее оправдана, независимо от предшествующей терапии. К ним относятся больные рефрактерными анемиями и цитопениями без увеличения процента бластных клеток в костном мозге и без изменений кариотипа, с гипоплазией кроветворной ткани и поликлональными лим фоидными скоплениями в костном мозге. Эффективность применения малых доз цитостатических препаратов у больных МДС составляет в среднем 30%. По данным ГНЦ, эффектив ность терапии малыми дозами цитарабина у больных рефрактерными анемиями с избытком бластных клеток (острый малопроцентный лей коз) составляет 48%. Применение курсов полихимиотерапии (7 + 3 c идарубицином или митоксантроном, цитарабин + топотекан, FLAG) позволяет повысить частоту полных ремиссий до 50—70%, однако их продолжительность остается короткой. В связи с этим агрессивная хи миотерапия рассматривается лишь как подготовительный этап для про ведения аллогенной трансплантации костного мозга — у тех больных, кому она может быть выполнена [28—30]. Наиболее эффективным методом лечения МДС, позволяющим 30% больных пережить пятилетний рубеж без рецидива болезни, принято считать трансплантацию аллогенного костного мозга. Однако возраст больных и отсутствие HLAсовместимого донора ограничивают возмож ности применения данного вида лечения. Таким образом, МДС — это гетерогенная группа клональных заболе ваний системы кроветворения. В 30% случаев происходит трансформа ция заболевания в острый лейкоз. Неоднородность цитологических, гис тологических и цитогенетических проявлений рефрактерных анемий диктует необходимость проведения дифференциальной диагностики со многими гематологическими и негематологическими заболеваниями и, в отличие от острых лейкозов, — необходимость индивидуального под хода к выбору терапии. Определение факторов, предрасполагающих к достижению оптимальных результатов на фоне той или иной терапии, позволит унифицировать подходы к лечению больных МДС.

1. Протокол обследования больных МДС

Список необходимых исследований

1. Общий анализ периферической крови с подсчетом количества тром боцитов и ретикулоцитов.

2. Пункция костного мозга:

морфологическое исследование костного мозга;

стандартное цитогенетическое исследование костного мозга; FISH (5q–, –7, +8 и т. д.);

цитохимическое исследование эритрокариоцитов костного мозга (выявление «кольцевых» сидеробластов, ШИКреакция в эритрока риоцитах).

3. Билатеральная трепанобиопсия передних или задних остей под вздошных костей; при интерстициальной или нодулярной лимфоид ной инфильтрации выполняется иммуногистохимическое исследова ние для исключения лимфопролиферативного заболевания, иммуно гистохимическое исследование для определения количества клеток красного ряда (гликофоринположительные клетки), иммуногисто химическое исследование на наличие вирусов гепатитов, вируса Эп штейна—Барр, цитомегаловируса, вируса простого герпеса.

4. Иммунофенотипирование клеток костного мозга методом проточнойцитофлюориметрии.

5. Феррокинетика: ферритин сыворотки, ферритин гемолизата, железосыворотки, общая железосвязывающая способность, латентная же лезосвязывающая способность, насыщение трансферрина железом, трансферриновые рецепторы, гепсидин.

6. Выявление патологии эритрона (гемоглобинопатии, проба Хэма, са харозная проба).

7. Иммунофенотипирование клеток периферической крови методомпроточной цитофлюориметрии на наличие GlyA/CD55–/CD59–, FLAER/CD24/CD14.

8. Определение уровней витамина В12 и фолиевой кислоты в сыворотке и в эритроцитах.

9. Определение уровня эндогенного эритропоэтина.

10. Биохимический анализ крови: общий белок, альбумины, глобулины,мочевина, креатинин, билирубин, βлипопротеиды, холестерин, ка лий,натрий,кальций,щелочнаяфосфатаза,АСТ,АЛТ,ЛДГ,глюкоза.

11.Коагулограмма и агрегация тромбоцитов.

12.Прямая и непрямая пробы Кумбса.

13.Антитромбоцитарные и антилейкоцитарные антитела.

14.Иммунохимическое исследование крови и мочи.

15.Маркеры вирусных гепатитов В и С ( в том числе методом ПЦР), си филиса, ВИЧинфекции.

16.Определение содержания меди, церулоплазмина и цинка в сыво ротке.

17.Определение маркеров системных заболеваний соединительной тка ни (антинуклеарный фактор, антитела к нативной ДНК, ревматоид ный фактор, антистрептолизин О).

18.Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (пе чень, селезенка, поджелудочная железа, желчный пузырь), лимфати ческих узлов, почек, щитовидной железы, у мужчин — предстатель ной железы, у женщин — органов малого таза.

19.Эхокардиография.

20.Рентгенография грудной клетки.

21.Общий анализ мочи с определением гемосидерина.

22.При моноцитозе > 1,0 × 109/л — определение уровня лизоцима в крови и моче.

23.Эзофагофиброгастроскопия и рентгеноскопическое исследование же лудка.

24.Исследование крови на наличие антител классов IgM и IgG к цитоме галовирусу, вирусу Эпштейна—Барр, исследование крови на присут ствие цитомегаловируса в клетках крови и в культуре фибробластов. Возможна идентификация вируса Эпштейна—Барр и цитомегалови руса в клетках костного мозга с помощью ПЦР и иммуногистохими ческого исследования трепанобиоптата.

25.Компьютерная томография (КТ) брюшной полости и грудной клетки.

26.Колоноскопия.

27.Определение мутаций в генах гемохроматоза.

28.Определение маркеров тромбофилии.

29.Определение мутаций в гене тирозинкиназы Jak2 и генов PDJFRa/b.

2. Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится с мегалобластными анемия ми, апластической анемией, пароксизмальной ночной гемоглобинурией, аутоиммунной гемолитической анемией с синдромом Фишера—Эванса, острым эритромиелозом, хроническим активным гепатитом, системной красной волчанкой, эритропоэтической формой сидеробластной анемии, лимфопролиферативными заболеваниями, аутоиммунными тиреоидита ми, милиарным туберкулезом, малярией, лейшманиозом, дефицитом ме ди и избытком цинка, свинцовой интоксикацией. У пожилых больных не обходимо исключить вторичный характер изменений, в первую очередь — на фоне опухолевого процесса, в частности рака предстательной железы, рака щитовидной железы и др. (объем обследования в таких случаях опре деляется состоянием пациента).

Мегалобластные анемии

Эти заболевания характеризуются изменениями морфологии клеток костного мозга и других быстро делящихся клеток вследствие нарушения синтеза ДНК. Более 90% мегалобластных анемий составляют В12 и фо лиеводефицитные.

Дефицит фолиевой кислоты развивается в течение нескольких меся цев и наиболее часто встречается у лиц, злоупотребляющих алкоголем, больных гемолитическими анемиями, беременных, у людей, принимаю щих противосудорожные препараты или триметоприм/сульфаметокса зол, а также у женщин на фоне приема пероральных контрацептивов.

Дефицит витамина В12 развивается в течение нескольких лет. К нему приводят резекция желудка, кишечный дисбактериоз, воспаление или резекция толстой кишки, кишечные гельминты, гастрит типа А с антите лами против фактора Касла.

Клинические проявления В12дефицитной анемии: анемический син дром, желтуха, неврологическая симптоматика, глоссит.

Лабораторные данные:

гиперхромная анемия, которая часто сопровождается тромбо и/или лейкопенией, анизопойкилоцитоз; в миелограмме — дисплазия кроветворения; для красного ряда харак терен мегалобластоз, могут встречаться «кольцевые» формы сидероб

  

ластов, для гранулоцитопоэза — гигантские метамиелоциты и палоч коядерные нейтрофилы;

в биохимическом анализе крови — повышение уровней ЛДГ и били рубина сыворотки за счет непрямой фракции; спленомегалия;

после начала терапии витамином В12 или фолиевой кислотой в анали зе крови выявляются ретикулоцитарный криз (на 5—7е сутки) и по вышение показателей красной крови, что нехарактерно для больных рефрактерными анемиями; антитела к фактору Касла; изменения кариотипа клеток костного мозга при мегалобластных ане миях не встречаются.

Апластическая анемия

Проводится дифференциальный диагноз между апластической ане мией и рефрактерными анемиями, протекающими с аплазией крове творной ткани.

Для обоих патологических состояний характерны панцитопения и связанные с ней инфекционные и геморрагические осложнения, однако при апластической анемии, по данным гистологического исследования, наблюдается более выраженная аплазия кроветворения. При апластиче ской анемии могут встречаться признаки неэффективного эритропоэза, однако в других ростках элементы дисплазии отсутствуют.

Для апластической анемии нехарактерны:

изменение кариотипа; ретикулиновый фиброз (по данным трепанобиопсии); гепатоспленомегалия (по данным УЗИ).

Диагностическим критерием может служить активность щелочной фосфатазы в нейтрофилах периферической крови, так как у больных рефрактерными анемиями она ниже нормы, а у больных апластической анемией выше нормы.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы—Микели)

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия — приобретенная форма гемолитической анемии, обусловленная появлением клона комплемент чувствительных эритроцитов и протекающая с признаками внутрисосу дистого гемолиза, при котором наблюдаются гемоглобинурия, гемоси деринурия, повышение уровня свободного гемоглобина плазмы.

При пароксизмальной ночной гемоглобинурии выявляются:

нормохромная анемия в период кризов (в период ремиссии уровень гемоглобина может быть нормальным);

при больших потерях железа в виде гемосидерина и выраженной ге

моглобинурии анемия носит гипохромный характер; ретикулоцитоз;

в миелограмме — признаки раздражения красного ростка; при гистологическом исследовании — преходящая гипоплазия кост ного мозга или гиперклеточный костный мозг с гиперплазией крас ного ростка; уровень сывороточного железа нормальный или, при постоянном внутрисосудистом гемолизе, сниженный.

Отличительные признаки:

гипербилирубинемия за счет непрямой фракции;

положительные проба Хэма и сахарозная проба, повышение уровня свободного гемоглобина плазмы;

выявление клона эритроцитов CD55–/CD59–, нейтрофилов FLAER+/CD24+ и моноцитов CD14+; гемосидеринурия, гемоглобинурия в анализе мочи; повышение уровня комплемента; тромботические осложнения, связанные с внутрисосудистым гемо лизом и стимуляцией факторов свертывания.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с синдромом Фишера—Эванса

Может быть проявлением другого заболевания (лимфопролифера тивные заболевания, гемобластозы, системная красная волчанка, хрони ческий активный гепатит, неспецифический язвенный колит, ревмато идный полиартрит) или развиться после перенесенной острой инфекции (грипп, ангина).

При данном заболевании отмечаются анемия, сопровождающаяся тромбоцитопенией и/или лейкопенией, и гиперплазия эритроидного ро стка в миелограмме.

Признаки, свидетельствующие о повышенном гемолизе:

гипербилирубинемия; гиперуробилиногенурия;

ретикулоцитоз; антитела к эритроцитам (положительная прямая проба Кумбса) и тромбоцитам указывают на аутоиммунный характер изменений.

Спленомегалия не является дифференциальным критерием.

Ответ на глюкокортикоиды свидетельствует об иммунном генезе за болевания.

Острый эритромиелоз (острый эритробластный лейкоз)

Острый эритромиелоз составляет 4—5% от числа первичных острых нелимфобластных лейкозов и 10—20% от вторичных острых нелимфоб ластных лейкозов. Наиболее трудно дифференцировать данный вариант острого лейкоза от РАИБ.

Диагноз устанавливается на основании следующих критериев:

если процент ядросодержащих клеток красного ряда не превышает 50, то процент бластных клеток рассчитывается от общего числа всех ядросодержащих элементов костного мозга;

если процент ядросодержащих клеток красного ряда равен 50 и более и процент миелобластов равен 20 и более;

если процент миелобластов менее 20, то их процентное содержание рассчитывается от числа всех ядросодержащих неэритроидных кле ток и при их доле более 20% устанавливается острый эритромиелоз (тот же диагноз устанавливается, если в периферической крови более 20% бластов, а в костном мозге менее 20%).

Хронический активный гепатит

Клиническая картина представляет собой сочетание астеновегетатив ного, диспептического, лихорадочного, желтушного, абдоминального болевого, суставного и геморрагического синдромов, кожного зуда и эндокринных нарушений.

В гемограмме — анемия, тромбоцитопения, возможна гранулоцито пения.

В миелограмме могут выявляться признаки дизэритропоэза без во влечения других ростков, цитогенетических аномалий нет.

При биохимических исследованиях — изменения метаболизма били рубина и синтетической функции печени, признаки мезенхимально го воспаления, некроза гепатоцитов, холестаза.

Наличие серологических или молекулярных маркеров вирусной ин фекции.

Гепатоспленомегалия, определяемая пальпаторно и/или при УЗИ, КТ брюшной полости.

Может определяться лимфаденопатия.

Для уточнения характера поражения возможно выполнение биопсии печени.

Лимфопролиферативные заболевания

Отличительными признаками лимфопролиферативных заболеваний (волосатоклеточный лейкоз, хронический лимфолейкоз из Тлимфоци тов с крупными гранулами и т. д.) являются:

лимфаденопатия; моноклональная пролиферация, выявленная при гистологическом и иммунологическом исследованиях биоптата лимфатического узла; моноклональная пролиферация, выявленная при иммуногистохими ческом исследовании костного мозга и/или при иммунофенотипиро вании лимфоцитов костного мозга или периферичеких лимфоцитов; гепатоспленомегалия.