Апластическая анемия

Авторы:  Е.А. Михайлова, В.Г. Савченко   (адаптация книги  Программное лечение заболеваний системы крови: Сборник алгоритмов диагностики и протоколов лечения заболеваний системы крови / Под ред. В. Г. Савченко. — М.: Практика, 2012. — 1056 с.)  

Введение

Апластическая анемия — заболевание системы крови, характеризую щееся глубокой панцитопенией, которая развивается в результате угне тения костномозгового кроветворения.

Одним из ведущих механизмов поражения кроветворения при апла стической анемии считается иммунная агрессия, направленная на клет ки — предшественники гемопоэза [1—3].

Благодаря многочисленным исследованиям, опубликованным за по следние годы, доказано, что костномозговая недостаточность при апла стической анемии обусловлена подавлением пролиферации гемопоэти ческих клетокпредшественников активированными Тлимфоцитами и естественными киллерами. Установлена повышенная продукция цито кинов, обладающих ингибирующим действием на гемопоэтические клетки (интерферон γ, фактор некроза опухолей α) или стимулирующих пролиферацию и активацию Тлимфоцитов (интерлейкин 2). Активация лимфоцитов, экспансия цитотоксических Тклонов и выброс медиато ров иммунной супрессии кроветворения приводят к нарушению процес сов пролиферации и к стимуляции апоптоза клетокпредшественников, вследствие чего происходит значительное уменьшение пула гемопоэти ческих клеток и развитие аплазии костного мозга.

Современная тактика лечения взрослых больных апластической ане мией — это трансплантация аллогенного костного мозга и/или комби нированная иммуносупрессивная терапия, включающая два основных препарата, обладающих выраженным иммуносупрессивным действием: антитимоцитарный глобулин (АТГ) и циклоспорин [4—11]. Программы лечения больных апластической анемией могут включать и другие тера певтические воздействия, в частности спленэктомию, использование современных иммуносупрессивных или иммунокорригирующих аген тов.

Трансплантация костного мозга (ТКМ) в рамках алгоритма лечения больных апластической анемией занимает определенное место: нали чие гистосовместимого донора костного мозга, молодой возраст, ко роткий гемотрансфузионный анамнез и тяжелая форма заболевания — условия, при которых ТКМ может рассматриваться как терапия выбо ра. Существенным недостатком этого метода является ограниченная возможность применения, связанная с отсутствием донора костного мозга у большинства пациентов. Совершенствование иммуносупрес сивной терапии, использование различных комбинаций иммуносу прессивных препаратов позволили значительно повысить эффектив ность лечения апластической анемии [12—16]. Но длительная выжи ваемость больных тяжелой апластической анемией остается невысо кой: только 70—80% пациентов переживают 5 лет. Эффективность лечения в первую очередь зависит от тяжести заболевания и возможно сти реализации на ранних этапах течения болезни программы комби нированной иммуносупрессивной терапии или ТКМ. Однако далеко не всегда иммуносупрессивная терапия начинается в первые месяцы после установления диагноза. К сожалению, у большинства больных апластической анемией на первых этапах лечения используются глю кокортикоиды. Известно, что длительное применение глюкокортикои дов может сопровождаться развитием тяжелых осложнений (кушинго идный синдром, артериальная гипертония, стероидный диабет, остео пороз, асептический некроз костей, язвенное поражение слизистой же лудочнокишечного тракта и др.) в отсутствие стойкого терапевтическо го эффекта. Длительная глубокая гранулоцитопения в сочетании с глю кокортикоидами, в частности с преднизолоном, как правило, приводит к развитию тяжелых инфекционных осложнений, требующих интен сивной антибактериальной терапии, создающих неблагоприятные ус ловия для начала иммуносупрессивной терапии и ухудшающих ее эф фективность. Следует отметить, что нередко в современных програм мах лечения взрослых больных апластической анемией необоснованно применяются колониестимулирующие факторы [9, 11]. Кроме того, не дооценивается роль спленэктомии, эффективность которой при нетя желой форме заболевания четко доказана [17].

Анализ эффективности программной терапии взрослых больных апла стической анемией, находившихся на лечении в ГНЦ в 2000— 2010 гг., по зволяет рекомендовать разработанный алгоритм лечения как основной протоколиммуносупрессивнойтерапиивзрослыхбольныхапластической анемией.

Показания к проведению программной иммуносупрессивной терапии при апластической анемии

Программная комбинированная иммуносупрессивная терапия про водится больным от 15 до 60 лет и старше с диагнозом апластическая ане мия, установленным на основании данных анализа периферической крови, миелограммы (стернальная пункция) и гистологических препа ратов костного мозга (билатеральная трепанобиопсия подвздошной кос ти), в отсутствие противопоказаний. 

Основные критерии диагноза апластической анемии

Трехростковая цитопения: анемия (гемоглобин < 110 г/л), грануло цитопения (гранулоциты < 2,0 × 109/л), тромбоцитопения (тромбоци ты < 100,0 × 109/л).

Снижение клеточности костного мозга и отсутствие мегакариоцитов по данным пунктата костного мозга.

Аплазия костного мозга в биоптате подвздошной кости (преоблада ние жирового костного мозга).


Выделяют следующие критерии тяжести апластической анемии (АА): нетяжелая АА: гранулоцитопения > 0,5 × 109/л; тяжелая АА: гранулоцитопения < 0,5 × 109/л, тромбоцитопения

< 20,0 × 109/л; cверхтяжелая (очень тяжелая) АА: гранулоцитопения < 0,2 × 109/л. 

При определении тяжести апластической анемии учитываются ре зультаты не менее трех анализов периферической крови на момент диаг ностики заболевания до начала лечения.


Рефрактерная АА диагностируется в случае отсутствия эффекта от проводимой комбинированной иммуносупрессивной терапии через 6— 9 месяцев от начала лечения или после II этапа лечения (после второго курса АТГ).